Multipla skleroza i trudnoća

Uvod

MS je kronična, autoimuna, upalna, demijelinizirajuća i neurodegenerativna bolest središnjeg živčanog sustava (SŽS) nepoznate etiologije, koja najčešće pogađa osobe u dobi od 20 do 40 godina.1,2

Točna patogeneza bolesti nije poznata. Tijek bolesti može biti relapsno-remitirajući (RRMS), sekundarno progresivan (SPMS) ili primarno progresivan (PPMS).2 Približno 85% bolesnika s MS-om na početku ima karakterističan relapsno-remitirajući tijek, s epizodama relapsa bolesti nakon kojih slijedi poboljšanje stanja.2 Relaps je svaka pojava novih ili pogoršanje postojećih neuroloških simptoma koje traje dulje od 24 sata, uz najmanje mjesec dana između dviju epizoda. S vremenom RRMS može prijeći u SPMS, u kojem se bolest kontinuirano pogoršava, bez prijelaznih razdoblja poboljšanja. Približno 15% bolesnika ima PPMS. Taj je oblik češći kod starijih osoba i muškaraca.1,2

 

MS je još uvijek neizlječiva bolest. Imunomodulacijskim lijekovima možemo utjecati na tijek bolesti i smanjiti broj relapsa te broj upalnih i demijelinizacijskih plakova vidljivih na MR snimci glave. Lijekovi mogu donekle usporiti napredovanje bolesti i razvoj onesposobljenosti.1,2 Simptomatskim liječenjem nastojimo ublažiti različite simptome bolesti i time poboljšati kvalitetu života bolesnika.5 Relapsi bolesti liječe se kortikosteroidima. Kortikosteroidi skraćuju trajanje relapsa, no ne utječu na sam tijek bolesti.5

 

Žene kojima je postavljena dijagnoza MS-a postavljaju si cijeli niz pitanja o planiranju obitelji, primjerice:

  1. Hoću li zbog bolesti teže zanijeti?
  2. Je li potrebno prekinuti uzimanje lijekova prije planiranja trudnoće?
  3. Hoću li roditi zdravo dijete?
  4. Koje lijekove mogu uzimati tijekom trudnoće?
  5. Što ako tijekom trudnoće dođe do relapsa?
  6. Mogu li roditi prirodnim putem?
  7. Mogu li dojiti?
  8. Kada će doći do relapsa nakon poroda?
  9. Kada ću početi uzimati lijekove? … ..i mnoga druga.

Planiranje obitelji

Rizik od razvoja MS-a tijekom trudnoće manji je u odnosu na razdoblje nakon poroda. Runmarker i suradnici zaključili su da trudnoća ne predstavlja povećan rizik za razvoj MS-a. Žene koje nikad ne rode imaju veći rizik za razvoj MS-a u odnosu na žene koje imaju najmanje troje djece.3,4,6,8 

Multipla skleroza ne uzrokuje neplodnost ni kod muškaraca ni kod žena, no može dovesti do smanjenja libida, suhoće rodnice, a kod muškaraca do problema s postizanjem erekcije i ejakulacije.3,4,6

 

Neka ispitivanja upućuju na smanjenu ovarijsku rezervu u bolesnica s MS-om, što za posljedicu može imati skraćeno plodno razdoblje.8 Stoga se bolesnicama savjetuje da se obrate na Odjel za humanu reprodukciju, gdje se može utvrditi ovarijska rezerva.

Ako bolesnica ima poteškoća sa začećem, mogu se primijeniti postupci umjetne oplodnje i u tom je slučaju nužna dobra suradnja neurologa i ginekologa.8

Multipla Skleroza i Trudnoča
Multipla Skleroza i Trudnoča

Tijek MS-a u trudnoći

Godine 1998. provedeno je europsko multicentrično ispitivanje trudnoće kod bolesnica s MS om, pod nazivom PRIMS. Ispitivanje je obuhvatilo 227 žena, koje su praćene 2 godine nakon poroda.3 Utvrđeno je da se tijekom trudnoće smanjuje broj epizoda relapsa bolesti.3 To je smanjenje najizraženije u posljednjem tromjesečju. Nakon poroda, osobito u prva tri mjeseca, vjerojatnost relapsa se povećava.3

Smanjenje broja relapsa bolesti tijekom trudnoće posljedica je izmijenjenog imunosnog odgovora i hormonskih promjena.3

Liječenje relapsa bolesti kortikosteroidima izbjegava se, osobito u prvom tromjesečju, zbog rizika od rascjepa usne (tzv. zečje usne). Kod velike većine bolesnica s MS om trudnoća protječe bez komplikacija.5

Neki simptomi bolesti, kao što su umor, spastičnost i poteškoće s mokrenjem, mogu se malo pogoršati tijekom trudnoće. U bolesnica s već postojećim mokraćnim tegobama češće se javljaju infekcije mokraćnog sustava i povećava se potreba za samokateterizacijom. Zbog ponavljajućih upala donjih mokraćnih putova, nekim je bolesnicama potrebno dugotrajno liječenje niskim dozama antibiotika.7

Bolesnica s MS-om može roditi prirodnim putem, a odluku o načinu poroda donosi porodničar. Nešto je veća vjerojatnost da će te bolesnice roditi carskim rezom. Kod prirodnog poroda im je u usporedbi sa zdravim ženama češće potrebna intervencija vakuumom.3,6,7

Regionalna anestezija i/ili epiduralna anestezija nisu kontraindicirane za bolesnice s MS om. Djeca bolesnica s MS om imaju nešto nižu porođajnu težinu, ali nema povećanog rizika od perinatalne smrti ili razvojnih anomalija.3,6,7

Imunomodulacijski lijekovi i trudnoća

Posljednjih se desetljeća liječenje bolesnika s MS om znatno promijenilo zahvaljujući ranom postavljanju dijagnoze i liječenju lijekovima koji usporavaju tijek bolesti.7 Na početku liječenja uzima se u obzir ne samo priroda bolesti, već i želje i očekivanja bolesnika.7 O planiranju obitelji treba razgovarati već u trenutku dijagnoze, odnosno prije početka liječenja. Ranim liječenjem nastoji se postići što brže smirivanje odnosno remisija bolesti. Bolesnicama se savjetuje da planiraju trudnoću nakon približno jedne do dvije godine liječenja i remisije.7

Kod velike većine bolesnica prekinut će se liječenje lijekovima koji usporavaju tijek bolesti.

Interval između prekida liječenja i sigurnog začeća razlikuje se od lijeka do lijeka, a samo mali broj bolesnica nastavit će liječenje i tijekom trudnoće.7

MS i Trudnoča
MS i Trudnoča

Razdoblje nakon poroda

Istraživanja su pokazala da samo 10% bolesnica s MS-om doživi relaps bolesti tijekom trudnoće. Nakon poroda se vjerojatnost relapsa povećava i može se očekivati ​​kod 30% bolesnica s MS-om.4

Dojenje ne pogoršava MS. Rezultati nekih ispitivanja pokazali su da bolesnice koje doje imaju manji rizik od relapsa nakon poroda. To vrijedi za bolesnice koje doje, ali ne i za bolesnice koje doje i već nadomještaju mliječne obroke. Pretpostavlja se da vrsta dojenja utječe na hormonsku ravnotežu u tijelu. Tijekom dojenja moguća je primjena nekih imunomodulacijskih lijekova o čemu treba razgovarati s neurologom.7

Izvori

1. Garg N. et all: An update on immunopathogenesis, diagnosis, and treatment of multiple sclerosis. Brain Behav. 2015 Sep;5(9):e00362. doi: 10.1002/brb3.362. Epub 2015 Aug 3.

2. Calliope A. Dendrou; Immunopathology of multiple sclerosis; Nature reviews Immunology volume 15, september 2015 doi: 10.1038/nri3871. Epub 2015 Aug 7.

3. Confavreux C, Hutchinson M,  in sod. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998;339:285–91.

4. Hellwig K, Rockhoff M, in sod. Exclusive Breastfeeding and the Effect on Postpartum Multiple Sclerosis Relapses. JAMA Neurol 2015;72:1132–8. 10.

5. Boz C, Terzi M, Zengin Karahan S, in sod. Safety of IV pulse methylprednisolone therapy during breastfeeding in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2018;24:1205–11.

6. Simone IL, Torella C, in sod. Influence of Pregnancy in Multiple Sclerosis and Impact of Disease-Modifying Therapies. Front Neurol 12:697974. doi: 10.3389/fneur.2021.697974.

7. Dobson R, Dassan D in sod. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Pract Neurol 2019;19:106–114.

8. Freshteh A. Et all: Investigating the interaction between fertility, pregnancy, and multiple sclerosis. J Educ Health Promot. 2021 Jun 30;10:220. doi: 10.4103/jehp.jehp_1107_20. eCollection 2021.