Važnost adherencije za uspješnost liječenja multiple skleroze

prof. dr. sc. Gregor Brecl Jakob, dr. med.

 

UVOD

 

Multipla skleroza (MS) kronična je upalna bolest središnjeg živčanog sustava koja pogađa mlade odrasle osobe. Ako se ne liječi, dugogodišnji tijek bolesti kod bolesnika će neminovno dovesti do akumulacije neuroloških oštećenja i onesposobljenosti. Zahvaljujući razvoju novih terapijskih mogućnosti za liječenje MS-a, prognoza za oboljele osobe u protekla se tri desetljeća iz temelja promijenila. Najuspješnije se liječi relapsno-remitirajuća multipla skleroza (RRMS), oblik bolesti koji u trenutku dijagnoze ima 85% bolesnika. Tradicionalno su glavni ciljevi liječenja RRMS-a bili spriječiti nove egzacerbacije (razbuktavanja) bolesti, spriječiti pojavu novih upalnih plakova u središnjem živčanom sustavu te zaustaviti akumulaciju neuroloških oštećenja. Posljednjih se godina sve više potvrđuje da se usporedo s navedenim procesima odvijaju i manje očiti patološki procesi, koji kod bolesnika s MSom dugoročno uzrokuju akumulaciju neuroloških oštećenja ili progresiju onesposobljenosti.

 

Lijekovi koji se koriste u liječenju MS-a učinkovito utječu na navedene patološke procese. Čak i uz neke od prvih lijekova koji su postali dostupni za liječenje RRMS-a, učestalost određenog stupnja onesposobljenosti (EDSS rezultat 6 ili potreba za bilateralnom potporom pri hodu) nakon 15 godina MS-a smanjila se za 80%. Među čimbenicima koji utječu na uspješnost liječenja od presudne je važnosti rano liječenje. Osim toga, zahvaljujući brojnim terapijskim mogućnostima, liječenje MS-a sve je više individualizirano, jer se pri izboru terapije vodi računa o omjeru sigurnosti i učinkovitosti lijeka ovisno o značajkama MS-a kod pojedinog bolesnika, drugim popratnim bolestima, načinu uzimanja lijeka te životnim navikama i željama bolesnika.

 

SURADLJIVOST U LIJEČENJU

Osim navedenoga, za dobre je ishode liječenja vrlo važna i suradljivost bolesnika. Suradljivost bolesnika, poznata i kao adherencija, podrazumijeva točno pridržavanje propisanog načina uzimanja lijeka. Kriteriji za ocjenu pridržavanja liječenja različiti su. U većini slučajeva bolesnike tijekom ambulantnih posjeta propitujemo o redovitom uzimanju lijekova, a možemo koristiti i različite alate, poput upitnika ili aplikacija, u kojima bolesnici izvješćuju o uzimanju lijekova u unaprijed određenim vremenskim intervalima. U istraživanjima se adherencija najčešće ocjenjuje na temelju podataka o preuzimanju lijekova iz ljekarne, koji su dostupni u bazama podataka. Izražava se kao postotak (%) iskorištenih doza lijeka u odnosu na planirane doze u određenom razdoblju. Prema istraživanjima, zadovoljavajući uspjeh liječenja možemo očekivati pri adherenciji većoj od 80%.

 

ADHERENCIJA U LIJEČENJU MS-a

Kod bolesnika s MS-om adherencija se u načelu kreće između 74% i 80%. Neka su istraživanja pokazala da je adherencija kod liječenja MS-a bolja nego kod nekih drugih neuroloških bolesti te nekih drugih bolesti imunosnog sustava. Primjerice, u prvoj godini liječenja MS-a adherencija iznosi oko 77%, da bi pala na samo 54% u petoj godini liječenja. Ti su postoci značajno niži kod epilepsije (50% i 38%), Parkinsonove bolesti (61% i 58%) i reumatoidnog artritisa (47% i 32%). Veću adherenciju kod MS-a u odnosu na druge bolesti znanstvenici prvenstveno povezuju s njezinom manjom učestalošću, koja omogućuje individualiziran pristup i bolju komunikaciju medicinskog osoblja i bolesnika. Bez obzira na navedene podatke, treba naglasiti da je adherencija u liječenju MS-a još uvijek ispod željene razine koja osigurava primjerenu uspješnost liječenja.

 

ČIMBENICI KOJI UTJEČU NA ADHERENCIJU

Čimbenici koji najviše utječu na pridržavanje liječenja kod MS-a obuhvaćaju značajke bolesnika, značajke lijekova i značajke zdravstvenog sustava.

 

Bolesnici

Lošije pridržavanje liječenja može se očekivati kod žena, mlađih bolesnika s MS-om, visokoobrazovanih osoba i onih koji su nezadovoljni liječenjem. Među navedenim je čimbenicima posebno važna činjenica da je adherencija niža u žena – naime, one čine 75% bolesnika s RRMS-om. Niža je adherencija opažena i kod bolesnika s duljim trajanjem bolesti, dugotrajnijim liječenjem, rjeđim epizodama razbuktavanja bolesti te kod bolesnika s poremećajima mišljenja ili raspoloženja. Pritom treba naglasiti da su poremećaji mišljenja (zaboravljivost) jedan od glavnih čimbenika za nižu adherenciju, a poznato je i da bolesnici koji se ne pridržavaju liječenja imaju više problema s razmišljanjem.

 

Lijekovi

Lijekovi koji se koriste za liječenje RRMS-a razlikuju se po načinu primjene, profilu nuspojava i učincima na imunosni sustav. Injekcijske lijekove bolesnici uglavnom primjenjuju kod kuće, a neki se daju i u bolnici. Lijekove u obliku tableta bolesnici uzimaju kod kuće jednom ili dvaput dnevno. Infuzijski lijekovi  primjenjuju se u bolnici u različitim intervalima. Na pridržavanje liječenja utječu različiti čimbenici vezani uz značajke lijekova. Kod injekcijskih se lijekova bolesnici često susreću s reakcijama na mjestu primjene, što može izazvati strah od injekcija. Bolesnici također mogu smatrati da nije potrebno primijeniti baš svaku injekciju. Nekim bolesnicima s težim oblikom bolesti možda nije dostupna osoba koja bi im primijenila lijek. S druge strane, neki lijekovi mogu uzrokovati sistemske nuspojave, poput simptoma nalik gripi. Kod peroralnih se lijekova među čimbenicima koji utječu na podnošljivost, a time i adherenciju, najčešće navode gastrointestinalne nuspojave. Naravno da su osim navedenih nuspojava u kontekstu adherencije važne sve moguće nuspojave liječenja, kao i režim uzimanja lijeka.

 

Zdravstveni sustav 

Značajke zdravstvenog sustava također utječu na stupanj adherencije. Važno je bolesnike bolje informirati o bolesti i njezinu liječenju. Izuzetno je važno da liječnik prije početka liječenja bolesniku na odgovarajući način objasni prirodu bolesti, kao i velik značaj ranog i odgovarajućeg liječenja za njezine dugoročne ishode. Na adherenciju izravno utječe učestalost kontakata bolesnika s liječnikom i medicinskom sestrom. U uvjetima u kojima je to moguće, veća podrška stručnjaka u kućnom okruženju također značajno utječe na pridržavanje liječenja. Čak i kraći neformalni kontakti između medicinskog osoblja i bolesnika mogu pridonijeti višem stupnju adherencije u liječenju MS-a.

 

MJERE ZA POBOLJŠANJE ADHERENCIJE

Važno je razumjeti da se mnogi od navedenih čimbenika mogu riješiti odgovarajućim pristupom skrbi za bolesnika. Ključno je adekvatno planiranje liječenja i odabir lijekova, a najveći utjecaj na adherenciju ima zajedničko donošenje odluka o liječenju, pri čemu liječnik i bolesnik na temelju razgovora zajedno odabiru prikladan lijek. Osim toga, vrlo je važno adekvatno informirati bolesnike prije uvođenja liječenja, jer upoznatost s mogućim nuspojavama znatno doprinosi ustrajanju u liječenju i većoj adherenciji. Bitna je redovita potpora bolesniku tijekom liječenja čestim kontaktima s medicinskim sestrama. Veliku važnost imaju i popratni materijali koji bolesnike upoznaju s važnošću liječenja i značajkama pojedinih lijekova. Kod upravljanja adherencijom posebnu pozornost treba obratiti na mlađe bolesnike, žene, bolesnike s duljim trajanjem bolesti i dugotrajnijim liječenjem te one s malobrojnim epizodama razbuktavanja bolesti, jer je kod njih adherencija najniža. Osobito ova posljednja skupina bolesnika može imati pogrešan dojam da možda ne moraju uzimati lijek, jer upravo zahvaljujući liječenju kod njih možda ne dolazi do pogoršanja ili razbuktavanja bolesti ili drugih tegoba. Potrebno je u obzir uzeti i poremećaje mišljenja i raspoloženja te u tim slučajevima u liječenje uključiti i bliske osobe.

 

UTJECAJ DOBRE ADHERENCIJE NA ISHODE LIJEČENJA

Kao što je već rečeno, poboljšanjem adherencije mogu se značajno poboljšati ishodi liječenja. Tako je kod adherentnih bolesnika utvrđeno dulje vrijeme do prve epizode razbuktavanja bolesti nakon početka liječenja nego u bolesnika koji se ne pridržavaju liječenja. Adherentni su bolesnici imali nižu godišnju stopu razbuktavanja bolesti i manju vjerojatnost da će nakon određenog vremena trebati štap za hodanje ili koristiti invalidska kolica. Kod adherentnih je bolesnika također zabilježena manja učestalost posjeta liječnicima i hitnoj službi. U nedavnom je ispitivanju dokazano i da smanjenje adherencije za 10% povećava vjerojatnost pojave novih upalnih promjena na MR snimkama glave za čak 25%.

 

ZAKLJUČAK

Ukratko, propisanog režima liječenja pridržava se nešto manje od 80% bolesnika s MS-om. Adherencija značajno utječe na ishode liječenja multiple skleroze. Primjerena suradnja zdravstvenih radnika i bolesnika od ključne je važnosti za osiguravanje dobre adherencije. Prema podacima iz literature, posebnu pozornost treba posvetiti određenim skupinama bolesnika.

Izvori

1. Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2002;359(9313):1221-31.;

2. Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet neurology. 2005;4(5):281-8.

3. Giovannoni G, Butzkueven H, Dhib-Jalbut S, Hobart J, Kobelt G, Pepper G, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis. Multiple sclerosis and related disorders. 2016;9 Suppl 1:S5-S48.

4. Tremlett H, Yinshan Z, Devonshire V. Natural history of secondary-progressive multiple sclerosis. Multiple sclerosis. 2008;14(3):314-24.

5. Cree BA, Gourraud PA, Oksenberg JR, Bevan C, Crabtree-Hartman E, Gelfand JM, et al. Long-term evolution of multiple sclerosis disability in the treatment era. Annals of neurology. 2016;80(4):499-510.

6. Washington F, Langdon D. Factors affecting adherence to disease-modifying therapies in multiple sclerosis: systematic review. Journal of neurology. 2022;269(4):1861-72.

7. Evans C, Marrie RA, Yao S, Zhu F, Walld R, Tremlett H, et al. Medication adherence in multiple sclerosis as a potential model for other chronic diseases: a population-based cohort study. BMJ Open. 2021;11(2):e043930.

8. Amezcua L, Livingston T, Hayward B, Zhou J, Williams MJ. Impact of adherence to disease modifying therapies on long-term clinical and economic outcomes in multiple sclerosis: A claims analysis of real-world data. Multiple sclerosis and related disorders. 2023;77:104866.

9. Jozef M, Locatelli I, Brecl Jakob G, Rot U, Kos M. Medication adherence and health outcomes in persons with multiple sclerosis treated with dimethyl fumarate. Multiple sclerosis and related disorders. 2023;72:104615.