Važnost ranog uvođenja visoko-učinkovitog liječenja multiple skleroze

Multipla skleroza (MS) je kronična, imunološki posredovana demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava. To je najčešća netraumatska bolest mladih odraslih osoba koja dovodi do invalidnosti. Klinički tijek MS-a može biti različit, od vrlo blagog u kojem osobe i mnogo godina nakon postavljanja dijagnoze imaju nizak stupanj onesposobljenosti do agresivnog u kojem osobe u kratkom vremenskom periodu nakupljanju neurološku onesposobljenost. Predvidjeti u kojem smjeru će se bolest razvijati predstavlja jedan od najtežih zadataka neurologa jer upravo o navedenom ovisiti kojim pristupom ćemo početi liječiti osobu s MS-om. Osim o tijeku bolesti, odabir lijeka, naravno, ovisit će i o obilježjima same osobe s MS-om kao i socioekonomskim uvjetima. (1)

Liječenje multiple skleroze započinje na dva načina koja ovise o aktivnosti bolesti. Kod osoba s lošim prognostičkim čimbenicima ili visoko aktivnom multiplom sklerozom liječenje počinje  lijekom visoke učinkovitosti odmah od početka bolesti. Za razliku od navedenog, kod osoba s dobrim prognostičkim čimbenicima ili blagim oblikom MS-a, liječenje započinjemo lijekovima umjerene učinkovitosti, ali odličnog sigurnosnog profila, a tek ako oni zakažu odlučujemo se za lijekove visoke učinkovitosti, ali lošijeg sigurnosnog profila. (1)

Studije prirodnog tijeka MS-a iz vremena kada nije bilo lijekova koji mijenjaju tijek bolesti su pokazale da unutar 2 desetljeća od početka bolesti, 80% neliječenih osoba s MS-om prelazi u fazu sekundarno progresivnog oblika bolesti koja je obilježena nepovratnom neurološkom onesposobljenošću. (2) 

Liječenje MS-a lijekovima koji modificiraju tijek bolesti započinje u prvoj polovici 1990-ih godina s odobrenjem interferona beta u indikaciji relapsno remitirajuće MS (RRMS). Od tada je došlo do značajnog razvoja u tom polju te 25 godina nakon pojave prvog lijeka za MS postoji više od 15 lijekova registriranih za liječenje RRMS-a, a koji modificiraju tijek bolesti.

Glavno pitanje koje se postavlja je jesmo li ovakvim ogromnim napretkom u lijekovima koji modificiraju tijek bolesti uspjeli promijeniti prirodni tijek MS-a. Postoji nekoliko istraživanje iz registara MS-a diljem svijeta koji nam nude odgovor na ovo važno pitanje. 

Prvo takvo istraživanje provedeno u eri liječenja MS-a pokazalo je da, nakon prosječnog praćenja od 16,8 godina tek 10,7% bolesnika dosegne značajniju invalidnost (EDSS ≥ 6), a 18,1% razvije sekundarno progresivni oblik bolesti.(3)

Slijedeće istraživanje iz MSBase registra provedeno na više od 9000 osoba s MS-om je pokušalo utvrditi povezanost između liječenja odnosno neliječenja, vrste lijeka koji modificira tijek bolesti i vremena kada je započeto liječenje u odnosu na početak bolesti s rizikom konverzije u sekundarno progresivnu MS. Ovo istraživanje je pokazalo tri vrlo važne informacije. Prvo, neliječena multipla skleroza ima najveći rizik za konverziju u sekundarno progresivni oblik bolesti. Navedeno je neovisno o kojem lijeku koji modificira tijek bolesti se radi. Drugo, vrijeme uvođenja liječenja u odnosu na početak bolesti je vrlo važno. One osobe s MS-om kod kojih je terapija uvedena unutar 5 godina od početka bolesti imaju manji rizik od konverzije u sekundarno progresivnu MS od onih kod kojih je terapija uvedena više od 5 godina nakon početka bolesti. Danas znamo da vrijeme uvođenja terapija igra vrlo važnu ulogu te da je ishod bolesti to bolji što se terapija ranije uvede. (4)

Treće, vrsta lijeka koji modificira tijek bolesti također je bitan čimbenik o kojem ovisi rizik o konverziji u sekundarno progresivni MS.

Naveden podatak je potvrđen u nekoliko sljedećih istraživana koja su uspoređivala kakva je razina neurološke onesposobljenosti, kvaliteta života i tijek bolesti ovisno o načinu na koji se liječi MS u zemlji u kojoj žive. Studija koja je uspoređivala osobe s MS-om koje žive u Australiji koja ima neograničen pristup liječenju MS-a i Novom Zelandu koji ima restriktivan pristup liječenju MS- a je pokazala da osobe s MS-om koje žive u Australiji imaju niži stupanj neurološke onesposobljenosti i bolju kvalitetu života od osoba s MS-om koje žive u Novom Zelandu, 10-20 godina nakon postavljanja dijagnoze. Osobe s MS-om koje žive u Australiji su imali dvostruko veću stopu pristupa liječenju lijekovima koji modificiraju tijek bolesti, 94 posto upotrebe u usporedbi sa samo 50 posto za osobe s MS-m koje žive u Novom Zelandu. (5)

Slično istraživanje je provedeno i u Europi, autori su uspoređivali tijek bolesti između osoba s MS-om koje žive u Danskoj i Švedskoj. Iako obje zemlje imaju slične socioekonomske standarde i sustave zdravstvene zaštite, izbor DMT-a i strategija liječenja RRMS-a pokazuju značajne razlike. Velika većina osoba s MS-om koje žive u Danskoj (92,4%) započela je s DMT-om umjerene učinkovitosti (teriflunomid). Nasuprot tome, u švedskom registru, 65,5% osoba je započelo s DMT-om niske do umjerene učinkovitosti, dok je 34,5% započelo s DMT-om visoke učinkovitosti (rituksimab, natalizumab ili fingolimod). Rezultati su pokazali kako osobe s MS-om u Švedskoj imaju niže stope pogoršanja neurološke onesposobljenosti od onih koji žive u Danskoj, vjerojatno zbog razlika u strategijama liječenja u svakoj zemlji.

Ova studija je pokazala po prvi puta kako su razlike u nacionalnim preporukama i strategijama liječenja imale značajnu povezanost s ishodima liječenja.(6)

Nadalje, vrijeme uvođenja visoko učinkovite terapije od početka bolesti također ima utjecaj na dugoročni tijek bolesti. Istraživanje provedeno u MSBase i Švedskom MS registru je pokazalo da je terapija visoke učinkovitosti započeta unutar 2 godine od početka bolesti povezana s manjim stupnjem neurološke onesposobljenosti nakon 6-10 godina nego kada se započne kasnije u tijeku bolesti. (7)

Konačno, podatci iz Norveške pokazuju kako postizanje NEDA (No Evidence of Disease Activity) u 1. i 2. godini značajno je vjerojatnije u osoba s MS-om na visoko učinkovitim terapijama koje modificiraju tijek bolest nego na terapijama umjerene učinkovitosti, a prvi izbor liječenja je najvažniji. Autori zaključuju kako smjernice za liječenje MS-a treba ažurirati kako bi se osigurala rana, visoko učinkovita terapija za većinu bolesnika s dijagnosticiranom multiplom sklerozom.

(8)

S obzirom na sve navedeno, Hrvatsko neurološko društvo je izdalo smjernice za liječenje osoba s RRMS-om koje su nastale na gore navedenim rezultatima i koje omogućuju rano uvođenje visoko učinkovite terapije rano u tijeku bolesti. (9)

Ako sažmemo sva ranije navedena istraživanja, možemo reći kako rani početak liječenja bolesnika s klinički izoliranim sindromom i/ili relapsno remitirajućom multiplom sklerozom dovodi do boljeg ishoda. Navedena tvrdnja je temeljena na slijedećem (10):

1. Početak liječenja odmah nakon prvog simptoma bolesti produžuje vrijeme do sljedećeg relapsa te poboljšava radiološke ishode, uključujući i atrofiju mozga.
2. Početak liječenja bolesnika odmah nakon prvog simptoma bolesti u odnosu na kasniji početak liječenja dovodi do boljeg dugoročnog ishoda bolesti. 
3. Što raniji početak liječenja bolesnika s relapsno remitirajućom multiplom sklerozom dovodi do boljeg dugoročnog ishoda bolesti.

U prilog navedenom govore i nedavno objavljene smjernice Europskog i Američkog udruženja neurologa za farmakološko liječenje multiple skleroze, kojima je zajednička strategija liječenje osoba s multiplom sklerozom lijekovima koji modificiraju tijek bolesti te pravovremena (brza) promjena liječenja ukoliko uočimo aktivnost bolesti (11,12).

Rana intervencija s visokoučinkovitom terapijom koja modificira tijek bolesti trenutno predstavlja najbolju strategija za odgodu ireverzibilnog neurološkog oštećenja i progresije multiple skleroze. U europskim zdravstvenim sustavima, međutim, pristup pacijenata visoko učinkovitoj terapiji često je ograničen na kasnije faze bolesti zbog financijskih ograničenja. 

Iako ne bi svaki pacijent trebao biti liječen visoko učinkovitom terapijom u početnim stadijima bolesti, rani i neograničeni pristup lijekovima koji modificiraju tijek bolesti s pozitivnim omjerom koristi i rizika bi trebao omogućiti osoba s MS-om i njihovim neurolozima slobodu izbora najbolje terapije u odgovarajućem trenutku. Navedeno će dodatno optimizirati rezultate i olakšati učinkovitu raspodjelu resursa i održivost u zdravstvenim sustavima i društvu u cjelini.

Zbog svega navedenog može se zaključiti kako se strategija liječenja multiple skleroze u posljednjih nekoliko godina značajno promijenila. Liječenje multiple skleroze treba biti proaktivno, rano, bazirano na medicini temeljenoj na dokazima, u odluku o liječenju potrebno je uključiti i bolesnika, a najvažnije je da liječenje bude dostupno svim oboljelima.